Otyłość jest jednym z najbardziej widocznych, a zarazem najbardziej lekceważonych problemów zdrowotnych. Zwiększenie nasilenia i zasięgu otyłości obserwowane w ostatnim 20-leciu określa się mianem epidemii. Otyłość i choroby jej towarzyszące są bardzo istotnym problemem zdrowotnym współczesnej cywilizacji, do niedawna dotyczącym jedynie rozwiniętych krajów zamożnych, a obecnie dotykającym większość społeczeństw na świecie.
Otyłość jest chorobą przewlekłą, mającą związek z nadmiernym magazynowaniem tkanki tłuszczowej. Chociaż tkanka tłuszczowa chroni organizm przed szkodliwym działaniem otoczenia, syntetyzuje hormony, gromadzi niektóre witaminy oraz spełnia rolę magazynu energii, która jest łatwo dostępna w przypadku deficytu energetycznego, w przypadku nadmiaru prowadzi do wielu chorób przyczyniając się do skrócenia przewidywanego czasu życia.
Do tej pory nie poznano przyczyny otyłości, natomiast doskonale znany jest mechanizm jej powstawania, związany zwykle z dodatnim bilansem energetycznym, czyli nadmiarem energii uzyskanej z dostarczanego pokarmu w stosunku do energii wydatkowanej przez organizm.
Metody określenia masy ciała
Procentowa zawartość tłuszczu w organizmie u osób o prawidłowej budowie wynosi średnio, 20-30% dla kobiet i 12-20% dla mężczyzn. Do pomiaru procentowej zawartości tkanki tłuszczowej służą urządzenia dokonujące pomiaru przewodnictwa elektrycznego ustroju, wykorzystując różnice w oporności tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała. Mniej popularny jest pomiar w bliskiej podczerwieni (NIR). Jest to metoda prosta do przeprowadzenia i nieinwazyjna, w której zastosowana technologia optyczna pozwala na bezpośredni pomiar procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, a nie uwodnienia, jak się to dzieje w przypadku zastosowania aparatów działających na zasadzie pomiaru impedancji. Ilościowy pomiar tkanki tłuszczowej trzewnej może być przeprowadzony przy użyciu metod ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub absorpcjometrii dwufotonowej promieniowania rentgenowskiego (DXA). Metody te jednak mają ograniczoną dostępność, co znacznie zmniejsza ich przydatność w powszechnym zastosowaniu.
W codziennej praktyce lekarskiej, posługując się podstawowymi pomiarami antropometrycznymi, można oznaczyć wagę i wzrost, a następnie, z tablic wzorcowych, wyznaczyć prawidłową masę dla określonego wzrostu. Pomiary te jednak obarczone są błędami, związanymi z dymorfizmem płciowym, oraz wpływem wieku na budowę ciała. Obecnie, w celu określenia stopnia nadwagi stosuje się wskaźniki masy ciała, odnosząc je do wzorców populacyjnych.
Powszechnie przyjętym para¬metrem określającym „rozmiar” pacjenta jest wskaźnik masy ciała — BMI (body mass index). BMI oblicza się na podstawie stosunku masy ciała i wzrostu wg wzoru:
BMI =masa ciała (kg) ⁄(wzrost (m)2 .
Według najczęściej przyjmowanych kryteriów inter¬pretacja otrzymanego wyniku przedstawia się nastę¬pująco:
BMI <18,5 kg/m2 — niedowaga,
BMI = 18,5-24,9 kg/m2 - prawidłowe,
BMI = 25-29,9 kg/m2 - nadwaga,
BMI >30 kg/m2- otyłość.
Rozróżnia się 3 stopnie otyłości: BMI 30,0-34,9 kg/m2 - I stopień, BMI 35-39,9 kg/m2- II stopień, BMI >40 kg/m2 - III stopień. Otyłość III stopnia by¬wa także określana mianem otyłości olbrzymiej. Wyliczając BMI, trzeba mieć na uwadze, że zwiększenie ciężaru ciała może zależeć nie tylko od nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej, ale także od zwiększenia beztłuszczowej masy ciała (np. mięśnie u atletów), ciąży lub retencji płynów ( np. u osób z obrzękiem limfatycznym, wodobrzuszem).
Mimo niewątpliwych korzyści, wynikających z określenia BMI, jego wartość nie ocenia, w jaki sposób dystrybuowana jest tkanka tłuszczowa w organizmie.
W zależności od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej wyróżnia się dwa typy otyłości: androidalny zwany również wisceralnym, brzusznym, centralnym lub typu „jabłko” oraz gynoidalny, inaczej udowo-pośladkowy, obwodowy lub typu „gruszka”.
W otyłości brzusznej tkanka tłuszczowa gromadzi się wewnątrz jamy brzusznej i na szyi, przy stosunkowo szczupłych kończynach. W otyłości gynoidalnej lokalizuje się głównie w okolicach ud i pośladków.
W praktyce klinicznej, uznawanym kryterium przesiewowym, jest pomiar obwodu tali u kobiet lub brzucha u mężczyzn. Dokonuje się go w połowie odległości, między dolnym brzegiem łuku żebrowego i górnym grzebieniem kości biodrowej.
W populacji europejskiej określono jako graniczny obwód brzucha/tali dla mężczyzn jako 94 cm, a dla nieciężarnych kobiet 80 cm. Wyższe wartości mogą świadczyć o brzusznej dystrybucji tłuszczu, a w przypadku stwierdzenia, że obwód brzucha/talii przekracza odpowiednio 102cm i 88cm, można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać otyłość brzuszną. Z uwagi na względność pomiaru, bez odniesienia do budowy ciała badanego, aby zróżnicować typ otyłości, stosuje się wartość ilorazu stosunku obwodu talii do obwodu bioder, na wysokości kolców biodrowych - wskaźnik talia-biodra (waist-hip-ratio; WHR). Z uwagi na to, że rozkład tego wskaźnika zależy również od płci, jego wartości graniczne są różne dla mężczyzn i kobiet, wynosząc odpowiednio 1,0 i 0,85.
Wszystkie wartości przekraczające normę przyjętą dla płci świadczą o otyłości wisceralnej.
Przyczyny otyłości
Akumulacja nadmiaru tkanki jest tłuszczowej zawsze związana jest Równie ważne w występowaniu otyłości są czynniki genetyczne. Uważa się, że zaburzenia dziedziczne mogą wpływać na jej powstawanie nawet w 50% przypadków.
Ze względu na przyczynę wiodącą do rozwoju otyłości rozróżnia się otyłość pierwotną i wtórną.
Otyłość pierwotna, nazywana również pokarmową lub prostą, powstaje w wyniku współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych. Wiele czynników wpływa na utrzymanie masy należnej przez zmianę wydatkowania energii spoczynkowej i niezbędnej do spontanicznej aktywności fizycznej, różne odczuwanie sytości i głodu, zmianę preferencji pokarmowych, wreszcie kształtując określone reakcje na bodźce stresowe
Nadmierne zwiększenie masy ciała w wyniku chorób metabolicznych, chorób ośrodkowego układu nerwowego, wad genetycznych lub wskutek działania niepożądanego leków nosi nazwę otyłości wtórnej. Prowadzą do niej najczęściej :
endokrynopatie (niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm, niedobór hormonu wzrostu, nadczynność kory nadnerczy, zespół wielotorbielowatych jajników, hiperkortycyzm endogenny, insulinoma i hiperinsulinizm),
organiczne choroby podwzgórza (nowotwory, tętniaki, neuroinfekcje i wady rozwojowe),
przyjmowanie niektórych leków (kortykosterydy, neuroleptyki, insulina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sole litu, pochodne sulfonylomocznika, niektóre beta−adrenolityki)
zespoły uwarunkowane genetycznie (wrodzony przerost nadnerczy, zespół Laurence’a, Moona i Biedla, zespół Prader-Willi’ego, zespół Gelnau, choroba Dercuma)
Leczenie otyłości
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze otyłości polega na wyeliminowaniu dodatniego bilansu energetycznego, przy uwzględnieniu etiopatogenezy tej choroby. Można to osiągnąć stosując leczenie dietetyczne, zwiększając wydatek energetyczny przez wzmożenie aktywności fizycznej, a przede wszystkim modyfikując nawyki żywieniowe osoby otyłej. Optymalnie jest, kiedy trzy powyższe warunki są spełnione jednocześnie.
Powszechnie wiadomo, że leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej i prowadzić pod opieką doświadczonego dietetyka, który potrafi przygotować odpowiednio dobrany zestaw pokarmów zapobiegający deficytom witamin i pierwiastków śladowych.
Zapotrzebowanie energetyczne organizmu wynosi około 22 – 25 kcal/kg/24 godziny, co jest dawką energii niezbędną do utrzymania prawidłowej homeostazy organizmu u zdrowych dorosłych. Oznacza to, że dla osoby o masie 110 kg dieta 2400 – 2750 kcal na dzień, nie powinna wpłynąć na zmianę masy ciała przy utrzymaniu „normalnej” aktywności fizycznej.
Zaleca się, aby osoby z BMI 25-30 kg/m2, czyli z nadwagą, obciążone dwoma lub więcej kardiologicznymi czynnikami ryzyka lub z otyłością I stopnia zmniejszyły kaloryczność posiłków o około 500 kcal na dzień, doprowadzając do utraty masy ciała w tempie 0,5 kg na tydzień, aż do utraty 10% wyjściowej masy w ciągu 6 miesięcy. Osoby z otyłością II lub III stopnia powinny zwiększyć ten deficyt do 1000 kcal.
Leczenie dietetyczne powinno być wspomagane zintensyfikowaniem wysiłku fizycznego, który jednak nie powinien stanowić jedynej metody leczenia otyłości.
Natężenie wysiłku powinno być zwiększane stopniowo, osiągając równowartość 60-90 minutowego szybkiego spaceru lub 30-45 minutowego aerobiku na dzień. Takie postępowanie doprowadza do obniżenia masy ciała i jednocześnie do zmniejszenia ryzyka wystąpienia cukrzycy oraz śmierci z powodów kardiologicznych.
Bardzo istotna dla osiągnięcia pożądanych efektów leczenia jest terapia behawioralna. Zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia jest o wiele bardziej wydajna, jeżeli pacjent jest członkiem grupy wsparcia, będącej jednym z najważniejszych aspektów pomocy psychologicznej.
Pacjenci z nadwagą, szczególnie ci obciążeni chorobami towarzyszącymi otyłości, oraz otyli są potencjalnymi kandydatami do leczenia farmakologicznego nadmiernej masy ciała. Leczenie takie powinno być włączone w zasadzie dopiero wtedy, kiedy zawodzą metody opisane wcześniej; powinno być leczeniem uzupełniającym i krótkoterminowym.
W publikacjach podkreśla się, że leczenie farmakologiczne powinno zawsze przebiegać pod baczną opieką lekarską i nigdy nie powinno być prowadzone samodzielnie przez pacjenta.
Chirurgiczne leczenie otyłości
Początki chirurgicznego leczenia otyłości (chirurgii bariatrycznej) sięgają lat 60 XX wieku natomiast w Polsce początki tego sposobu leczenia datuje się od 1972 roku. W ostatnich latach obserwuje się dynamiczny rozwój chirurgii bariatrycznej. W ciągu ostatniej dekady w Europie liczba operacji podwoiła się, a w USA zwiększyła się kilkakrotnie.
Od stycznia 1993 do czerwca 2006 w Polsce przeprowadzono 2584 pierwotnych operacji bariatrycznych. Obecnie liczba zabiegów waha się w granicach 900 rocznie i jest to w dalszym ciągu ilość nieadekwatna w stosunku do potrzeb.
Wskazania do zabiegu
Do zabiegu operacyjnego leczenia otyłości kwalifikowane są zarówno osoby dorosłe między 18 a 60 rokiem życia, u których stwierdza się:
BMI ≥ 40kg/m2
lub
BMI ≥ 35kg/m2 przy wystąpieniu chorób towarzyszących otyłości, takich jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metaboliczne, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroba zwyrodnieniowa układu kostno-stawowego, obturacyjny bezdech senny lub poważne problemy psychologiczne.
Kryterium BMI, stanowiące podstawę kwalifikacji do zabiegu, dotyczy zarówno BMI aktualnego, jak i udokumentowanego z przeszłości u chorych będących w trakcie zachowawczej (dietetycznej, farmakologicznej) terapii otyłości oraz kiedy przewiduje się nieskuteczność takiego leczenia.
Przed zabiegiem chory wymaga szeregu konsultacji i badań diagnostycznych:
kardiologicznej- ECHO serca, oraz badanie Holterowskie ciśnienia i EKG, czasem niezbędne jest wykonanie koronarografii;
laryngologicznej – ocena zaburzeń oddychania w czasie snu;
endokrynologicznej – wykluczenie endokrynologicznych przyczyn otyłości;
na koniec anestezjologicznej – ocena ryzyka znieczulenia ogólnego.
W niektórych przypadkach wymagana jest konsultacja psychologiczna (ocena, czy po zabiegu chory będzie stosował się do reżimu dietetycznego) lub psychiatryczna (ocena zaburzeń emocjonalnych mogących prowadzić do otyłości)
Poza tym niezbędne jest wykonanie badań: grupy krwi, morfologii, jonogramu, panelu wątrobowego, koagulogramu, hormonów tarczycy, oraz badania USG jamy brzusznej, badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych, RTG klatki piersiowej i gastroskopii z oceną ewentualnego zakażenia H.pylorii.
Przeciwwskazania do zabiegu mają pacjenci z nieleczoną, zaawansowaną depresją lub innymi zaburzeniami psychiatrycznymi (np. ciężka psychoza, zaburzenia osobowości, schizofrenia, bulimia, zespół gwałtownego objadania się), z aktywną chorobą alkoholową lub uzależnieniem od narkotyków, poważną chorobą serca z nieakceptowalnym ryzykiem znieczulenia ogólnego, nasiloną koagulopatią, chorobą nowotworową lub budzący wątpliwości co do współpracy po zabiegu operacyjnym.
Również nieleczone choroby endokrynologiczne, choroby zapalne przewodu pokarmowego oraz choroba refluksowa przełyku (względne przeciwwskazanie do zastosowania opaski żołądkowej) wymagają rozszerzenia diagnostyki i ewentualnego wstępnego leczenia przed bariatrycznym zabiegiem operacyjnym .
Kwalifikując chorego do leczenia należy mieć pewność, że akceptuje on proponowany sposób terapii, zgadza się na niedogodności w okresie około- i pooperacyjnym związane z zabiegiem oraz jest świadomy możliwości wystąpienia powikłań. Chorych niespełniających tych warunków należy dyskwalifikować z leczenia operacyjnego.
Przygotowanie do zabiegu powinno trwać nie krócej niż 3 miesiące. Jest to czas niezbędny do medycznej i psychologicznej oceny chorego oraz zbadania motywacji do leczenia operacyjnego. Okres oczekiwania na zabieg w naszej Klinice waha się między 1-4 miesiące, w zależności od możliwości operacyjnych. Czas ten jest liczony od ostatecznej kwalifikacji chirurgicznej i anestezjologicznej.
Metody leczenia operacyjnego
Podjęcie decyzji o rodzaju i sposobie operacji przeprowadza się po zebraniu od chorego wywiadu dotyczącego sposobu odżywiania, nawyków żywieniowych, trybu życia, oraz oczekiwaniach związanych wynikiem operacji. Kwalifikując chorego do optymalnej dla niego metody operacyjnej oceniany jest również stan ogólny i psychologiczny pacjenta, oraz obecność chorób współistniejących.
W zależności od mechanizmu zapewniającego ubytek masy ciała, wyróżnia się dwie główne grupy zabiegów bariatrycznych: zabiegi restrykcyjne – prowadzące do zmniejszenia ilości spożywanego pokarmu, bez wpływu na wchłanianie pokarmu oraz zabiegi wyłączające – powodujące upośledzenie wchłaniania i skracając efektywną długość jelita eksponowanego na pokarm. Dodatkowo wyróżnia się zabiegi mieszane, łączące obie opisane techniki.
W Klinice najczęściej wykonujemy zabiegi pionowej opaskowej plastyki żołądka i ominięcia żołądkowo-jelitowego.
Pionowa opaskowa plastyka żołądka (vertical banded gastroplasty; VBG) . Operacja polega na niekompletnym podzieleniu żołądka na dwie części, z wytworzeniem zbiornika górnego o objętość około 20 ml, oddzielonego od dolnego wąskim kanałem kalibrowanym do średnicy 12-15 mm i otoczonym opaską nieregulowaną zapobiegającą rozciąganiu światła kanału. Dokładna kalibracja górnego zbiornika i średnicy kanału decydują o powodzeniu zabiegu. Po operacji średni ubytek nadmiaru masy ciała wynosi 55–65% .
Zaletą zabiegu jest brak ograniczenia wchłaniania, co zabezpiecza pacjenta przed większymi deficytami składników mineralnych i witamin. Powikłania związane są z możliwością rozejścia się szwu mechanicznego, co prowadzi do przecieku, a następnie, w odległym okresie, do ponownego połączenia obydwu żołądków (w metodzie bez rozcięcia linii pionowego przeszycia). Poza tym stan zapalny tworzący się wokół taśmy może doprowadzić do jej migracji i perforacji ściany żołądka..
Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y gastric bypass; RYGB) jest zabiegiem uniemożliwiającym przyjmowanie większej ilości pokarmu oraz wpływającym na upośledzenie jego wchłaniania. W trakcie operacji wykonuje się zmniejszenie żołądka i wytwarza się zbiornik o objętości 20 cm3, następnie łączy się ten zbiornik z wydzieloną jelitową pętlą pokarmową o długości 100–200 cm, a w ostatnim etapie tworzy się połączenie enzymatycznej pętli jelita cienkiego z pętlą pokarmową. Po operacji średni ubytek nadmiaru masy ciała wynosi 60-70%. Zabieg ten, ze względu na swoją popularność, doczekał się wielu modyfikacji dotyczących wielkości zbiornika żołądkowego, sposobu zespolenia żołądkowo-jelitowego oraz długości pętli enzymatycznej i pokarmowej. Po zabiegu chory wymaga stałego uzupełniania witamin i mikroelementów.
Postępowanie przed i pooperacyjne.
Do Kliniki chory przyjmowany jest dzień wcześniej. W dniu tym przeprowadzane jest dokładne badanie lekarskie i pielęgniarskie, powtarzane są niektóre badania laboratoryjne i odbywa się rutynowe przygotowywanie do zabiegu operacyjnego. Zakładane jest wkłucie do żyły.
Wszystkim chorym podawana jest heparyna drobnocząsteczkowa, oraz leki zmniejszające wydzielanie soków żołądkowych. Chorym z cukrzycą podawana jest insulina we wlewie ciągłym, której dawka zależy od poziomu glukozy w surowicy.
Od północy obowiązuje zakaz picia i jedzenia, a uzupełnie płynów odbywa się drogą dożylną.
W dniu operacji chory bierze prysznic, zakładane są bandaże elastyczne na kończyny dolne (zmniejszenie ryzyka zakrzepicy żylnej) i podawane są antybiotyki dożylnie (zmniejszenie ryzyka zakażenia).
Przeciętnie pobyt na bloku operacyjnym trwa 2 -3 godziny. W trakcie operacji zakładany jest cewnik do pęcherza moczowego i przez nos zakładana jest sonda żołądkowa – obydwie czynności wykonywane są w trakcie trwania znieczulenia ogólnego.
Bezpośrednio po zabiegu każdy trafia do oddziału pooperacyjnego. Po całkowitym wybudzeniu się (najczęściej następnego dnia) wraca na oddział ogólny. Zgłębnik żołądkowy utrzymywany jest przez 1 – 2 dni i usuwany zaraz po powrocie perystaltyki. W 2-3 dobie wykonywane jest badanie RTG po wypiciu przez chorego kontrastu. Badanie to jest niezbędne do wykluczenia „rozerwania” przewodu pokarmowego. Po badaniu, chory zaczyna pić i następnego dnia jeść.
Początkowo dieta obejmuje produkty przetworzone, dobrze rozdrobnione (dobrze pogryzione lub zmiksowane) o temperaturze pokojowej. Posiłków powinno być 5-6 o objętości 200 ml każdy. Zakazane jest picie w trakcie jedzenia, picie napoi gazowanych i słodzonych. Owoce i warzywa wprowadzane są stopniowo, początkowo jako produkty gotowane lub duszone, a następnie surowe. Okres pełnej adaptacji przewodu pokarmowego wynosi około miesiąca w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu operacyjnego.
Po zabiegu operacyjnym niezbędne są wizyty kontrolne w Poradni Chirurgicznej: pierwsza miesiąc po operacji, a następnie w pierwszym roku co 3 miesiące, w drugim co 6 miesięcy a potem co 12 miesięcy. W trakcie wizyt chorzy są ważeni, oznaczana jest procentowa zawartość tkanki tłuszczowej oraz obliczany wskaźnik BMI. Co 6 miesięcy prosimy o wykonanie badania morfologii krwi obwodowej, u wybranych osób rozszerzamy zalecenia o inne badania biochemiczne.
Po zabiegu niezbędne jest uzupełnianie witamin i mikroelementów preparatami doustnymi, oraz witaminy B12 drogą domięśniową chorzy po RYGB).
Wyniki leczenia operacyjnego
Ujemny bilans energetyczny uzyskiwany po leczeniu chirurgicznym jest spowodowany zmniejszeniem jednorazowo przyjmowanych porcji pokarmu, a często również wzmacniany efektem upośledzonego wchłaniania. Leczenie chirurgiczne zapewnia najczęściej znacznie większy i dłużej utrzymujący się spadek masy ciała niż leczenie zachowawcze.
Najintensywniejszy ubytek masy ciała utrzymuje pojawia się w czasie pierwszych 6 miesięcy i utrzymuje do 1,5 – 2 lat po zabiegu operacyjnym.
Po leczeniu chirurgicznym, wraz ze spadkiem masy ciała, dochodzi często również do poprawy jakości życia i ustąpienia lub znacznego złagodzenia przebiegu chorób towarzyszących otyłości. W materiale Kliniki nietolerancja glukozy ustąpiła u wszystkich chorych, natomiast cukrzyca u 65,5 % chorych, a u pozostałych 34,5% można było znacznie zmniejszyć dawki leków hipoglikemizujących i/lub ograniczyć liczbę jednostek podawanej wcześniej insuliny uzyskując średnio zmniejszenie dobowego zapotrzebowania na insulinę o 40 jednostek.
Nadciśnienie tętnicze ustąpiło lub nasilenie choroby zmniejszyło się u 52,3% chorych. Obturacyjny bezdech senny ustąpił u 83,3% chorych, w tym trzech chorych nie wymagało aparatu do oddychania (CPAP) po zabiegu. U 71,4% chorych, leczonych przed zabiegiem z powodu zaburzeń lipidowych, już nieco ponad pół roku od zabiegu uzyskano poprawę kliniczną, prowadzącą do odstawienia lub zmniejszenia dawek stosowanych wcześniej leków. Na ustępowanie choroby wpływ miała wielkość utraty masy ciała a nie rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego.
Osiągnięcia Kliniki
W Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej pierwszy zabieg wykonano pod koniec 2000 roku i w ten sposób nasz ośrodek dołączył jako piąty, do 4 aktywnych wcześniej, w naszym kraju. Do tej pory wykonaliśmy ponad 300 różnych zabiegów bariatrycznych.
Jako pierwsi w Polsce, i jedni z pierwszych w Europie, rozpoczęliśmy program leczenie chirurgicznego otyłości u chorych po przeszczepieniu narządów, oraz u chorych hemodializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek.
W marcu 2010 zakończyliśmy projekt badawczy Nr N403 041 31/2301 pt.: „Wpływ zaburzeń metabolicznych, endokrynnych i immunologicznych na rozwój zmian patologicznych w obrębie wątroby u chorych patologicznie otyłych. Rola leczenia chirurgicznego w normalizacji zaburzeń”. Projekt był finansowany przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego.
Aktywnie współpracujemy w Klinikami Internistycznymi i Kardiologicznymi jak również ośrodkami badawczymi Polskiej Akademii Nauk